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| ※ 問い合せ内容 |
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| ※ 送付方法 |
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| 受付№ |
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| ※ 生徒氏名 |
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| ※ 性別 |
男
女
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| ※ 学年 |
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| 郵便番号 |
不明の場合は無記入可。 |
| 都道府県 |
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| ※ 住所 |
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| ※ 電話番号 |
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| FAX番号 |
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| 備考 |
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| 体験希望日時等 |
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| 参考程度にお伺いしております。 |
塾・家庭教師
通信教育等経験 |
無
有 【塾】
有 【公文】
有 【予備校】
有 【家庭教師】
有 【通信教育】
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| クラブ |
無
有 【運動部】
有 【文化部】
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| 得意科目 |
英語
数学（算数）
国語
理科
社会
副教科
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| 苦手教科 |
英語
数学（算数）
国語
理科
社会
副教科
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| 兄弟姉妹 |
無
有 【兄】
有 【姉】
有 【弟】
有 【妹】
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| 学年 |
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